O pani Halinie pisaliśmy nie tak dawno. Mieszkanka dzielnicy Trzech Wieszczów doznała niemałego szoku, po tym, gdy usiłując zarejestrować się u lekarza pierwszego kontaktu usłyszała, że nie figuruje w systemie NFZ, bo nie jest ubezpieczona. Pacjentka postawiła sobie za punkt honoru wyjaśnienie rzekomego braku ubezpieczenia, gdyż – mając pewność, że jest zgłoszona do ZUS i NFZ – zależało jej na ustaleniu, z czyjej winy została z systemu wykreślona.
– Zaczęło się w rejestracji przychodni przy ulicy Zana, gdy okazało się, że nie jestem już pacjentkom ośrodka zdrowia, do którego chodzę od 30 lat. Podobno NFZ usunął mnie z rejestru, jako osobę ubezpieczoną, bez prawa do darmowego leczenia. Nie pracuję, jestem przypisana do ubezpieczenia męża, który od 40 lat ma zatrudnienie w tym samym zakładzie. Najpierw małżonek przyniósł z księgowości swojej firmy zaświadczenie o tym, że jestem zgłoszona jako członek rodziny. Potem razem poszliśmy do NFZ-u na Czartoryskiego. Tam okazało się, że od lat, nieprzerwanie figuruje w systemie, a ZUS przelewa składki za mnie i za męża. Sprawdziłam wszystkie instytucje odpowiedzialne za moje ubezpieczenie. Mając pewność, że wszytko jest w porządku z powrotem wróciłam do przychodni. Tam jednak system nadal pokazywał, że nie mam ubezpieczenia i do lekarza pójść nie mogę – opowiada pani Halina.
Ot zagwozdka
Zapewne żadne to pocieszenie dla naszej Czytelniczki, ale jej przypadek nie jest odosobniony. Powodów wykreślenia z systemu jest wiele. Czasami odpowiada za to sam ubezpieczony, czasami zakład pracy, ZUS lub NFZ. W przypadku pani Haliny pojawiła się informacja o rzekomym podwójnym jej zgłoszeniu do ubezpieczenia, przez zakład pracy męża, który 3 lata temu zmienił swoją nazwę. Co innego widniało jednak w dokumentach instytucji, które odwiedziła mieszkanka Trzech Wieszczów.
– Człowiek wobec tych wszystkich instytucji jest bezradny. Mimo włożonego wysiłku, poświęconego czasu nadal sprawa mojego ubezpieczenia nie była wyjaśniona, bo system NFZ po prostu mnie ignorował. Co innego było w NFZ, a co innego w przychodni – żali się częstochowianka.
Redakcja „7 dni” na prośbę naszej Czytelniczki podjęła się rozwiązania tej zawiłej zagadki.
Na nasze pytania dotyczące ubezpieczenia pani Haliny odpowiedziała Małgorzata Doros, rzecznik prasowy Śląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ:
– Czy rzeczywiście podwójne zgłoszenie powoduje usunięcie osoby ubezpieczonej z systemu?
– Podwójne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny, np. przez dwóch płatników składek, nie powoduje usunięcia osoby z systemu ani nadania tej osobie statusu NIEUBEZPIECZONY.
– Czy system nie informuje pracowników NFZ o tym, że w przypadku konkretnej osoby doszło do jakichś nieprawidłowości?
– Narodowy Fundusz Zdrowia w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych gromadzi dane o osobach zgłoszonych i wyrejestrowanych z ubezpieczenia. Dane o zgłoszeniach/wyrejestrowaniach są przesyłane do NFZ przez ZUS/KRUS. Na podstawie tych danych ustalane są statusy ubezpieczenia/uprawnień. Weryfikacja prawidłowości nadanego przez system statusu ubezpieczenia następuje na prośbę osoby, płatnika składek lub świadczeniodawcy. Wyrejestrowanie z ubezpieczenia powoduje nadanie w systemie prawidłowego statusu NIEUBEZPIECZONY. Wyrejestrowanie z ubezpieczenia członka rodziny nie jest nieprawidłowością, natomiast może być wynikiem błędu płatnika. Zgodnie z art. 90 ust. 1 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych prawidłowość zgłoszenia do ubezpieczenia kontroluje ZUS i KRUS.
– Przez wiele lat NFZ otrzymywał pieniądze na ubezpieczenie częstochowianki. Co się z nimi stało, skoro przychodnia nie miała refundowanego leczenia tej pani?
– Za osobę, zgłoszoną do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny, płatnik nie odprowadza składki na ubezpieczenie zdrowotne.
– Prosimy o sprawdzenie konkretnego przypadku… mieszkanki Częstochowy.
– W związku z ciążącym na Narodowym Funduszu Zdrowia obowiązkiem ochrony danych osobowych, Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie może udostępniać danych o tym charakterze osobom nieupoważnionym. W przypadku wątpliwości, pacjent ma prawo zwrócić się do Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o wyjaśnienie statusu ubezpieczenia. Fundusz podejmie wszelkie działanie wyjaśniające po otrzymaniu takiego zlecenia bezpośrednio od Państwa Czytelniczki.
– Czy w przypadku wyjaśnienia sytuacji naszej bohaterki, przychodnia przy ul. Zana w Częstochowie może spodziewać się zwrotu pieniędzy z NFZ za usługi medyczne w związku z leczeniem tej pani?
– Zasady rozliczania świadczeń określa Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz Zarządzenia Prezesa NFZ.
– Proszę o podanie szczegółowych informacji, kto odpowiada w NFZ (personalnie z imienia i nazwiska) za niedopełnienie obowiązków w związku ze sprawą częstochowianki.
– Zgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego, z zachowaniem ustawowych terminów, jest obowiązkiem płatnika składek. Natomiast obowiązek poinformowania płatnika składek o konieczności zgłoszenia członka rodziny zgodnie z art. 67 ust. 3, spoczywa na ubezpieczonym członku rodziny.
– Czy jesteście Państwo w posiadaniu danych statystycznych (miasto Częstochowa), zawierających informacje o skali osób nieubezpieczonych oraz osób opłacających składki, ale z powodu błędów urzędników wyrzuconych z systemu?
– Niestety Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie dysponuje zestawieniem danych o charakterze terytorialnym.
– Czy NFZ posiada wypracowane mechanizmy przeciwdziałania takim sytuacjom, a także ich naprawiania?
– Fundusz w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych gromadzi dane o osobach zgłoszonych i wyrejestrowanych z ubezpieczenia. Dane o zgłoszeniach/wyrejestrowaniach są przesyłane do NFZ przez ZUS/KRUS. Na podstawie tych danych ustalane są statusy ubezpieczenia/uprawnień. W każdym przypadku, gdy osoba/płatnik/świadczeniodawca zgłasza podejrzenie nieprawidłowości, Fundusz analizuje dane i w uzasadnionych przypadkach przeprowadza postępowanie wyjaśniające z ZUS/KRUS lub płatnikiem składek.
Naszą Czytelniczkę martwi jeszcze jedna sprawa. Od kwietnia 2015 roku do stycznia bieżącego, pani Halina – co wynika z dokumentów przychodni na Zana – nie była ubezpieczona, a w tym czasie korzystała jednak z pomocy lekarskiej.
– Dla mnie na dzisiaj sprawa jest załatwiona połowicznie. Na szczęście mam już prawo do bezpłatnych usług medycznych, ale co z tym okresem, kiedy byłam poza systemem NFZ, a przychodnia nie otrzymywała pieniędzy za moje leczenie. Ja nie zamierzam ponosić kosztów, bo zarówno mój mąż, jak i ja, byliśmy cały czas ubezpieczeni, a zakład pracy odprowadzał miesięczne składki do ZUS – informuje pacjentka.
